Sağlık Sektörü Konusunda Düşüncelerim

Problem: Sağlık hizmetlerinin yetersiz ve kalitesiz hem hizmet veren hem de alan halkı memnun edememesi.

Sebepler:

1. Doktor sayısı az ve kısmen kalitesi yetersiz.
2. Sağlık personeli çok yoğun, ağır şartlarda çalışıyor. Emeklerinin karşılığını almıyorlar.
3. Yardımcı sağlık personeli sayısı çok az.
4. Hastane yatağı sayısı az, hastanelerin fiziki şartları kötü.
5. Sağlık hizmetleri pahalı ve bütçeye fazla yük getiriyor.
6. Tıbbi araç gereçler ve ilaçlar ithal, dışa bağımlı.
7. Doktor, ilaç ve sağlık gereçlerinin lüzumundan fazla kullanılması ve israf.
8. Sağlıkta sevk zincirinin olmaması, hastaların grip gibi basit hastalıklarda bile üniversite hastanesinde muayene olmak istemesi.
9. Sağlıkta kamu payı azalırken özel sektörün payının artması, özel sektörün doğası gereği kar odaklı çalışması, karlı olmayan sorunlu ve ağır hastaları tedavi etmemesi.
10. Dünya bankası, İMF gibi kurumların yönlendirilmesi ile hiçbir gelişmiş ülkede olmayan garip bir sağlık sisteminin uygulanması. Özel, kamu karışık. Not: Belki bizim politikacılar onların önerdiği sistemi delik deşik edip ülkemizin yolsuzluk düzenine uydurmuşlardır.
11. ……

Bu sorunları tek tek irdeleyelim:

1. Tıp eğitimi uzun süren, pahalı bir eğitimdir. Bundan on sene önce ülkemizde tıp öğrencisinin maliyeti yıllık 150.000 TL idi. Şimdi tahmini 1.000.000 TL’den aşağı değildir. Pahalıdır. Bunun için tam teşekküllü hastane, yeterli ve donanımlı eğiticilere ihtiyaç vardır. Kocaeli Şehir Hastanesi 1000 yataklı ve 350 milyon Euro’ya yapılıyor. Ulaşım altyapısı için 285 milyon TL tramvay yapılacak, eğer Tıp Fakültesi olsa bunun için derslik, laboratuvar, öğrenci yurdu vs. gerekli. Sadece bir fakülte için tahmini bir milyar dolar para gerekli. Bu işin sadece para kısmı. Tabi 200-300 yataklı özel hastanesi SGK’den daha fazla para almak ve tabelasına tıp fakültesi yazdırmak için ruhsat alabilir. Eğitim nasıl olur, siz tahmin edin!

Para kısmını çözdük diyelim, öğretim üyesini yetiştirmek lazım. Bir doçentin yetişmesi tahmini en az on yıl alır. Yani bugün başlasak ancak on yıl sonra verim almaya başlayabiliriz. Bu arada üniversitelerin halini biraz bilen birisi olarak Fetö/cemaat satın aldığı, yönettiği dergilerle kalitesiz araştırma yayınlar ile örgütüne kolay doçentlik aldırdı. Onlar eskiye göre yetersizdi. Eskilerin yayınları yok veya kalitesizdi ama doçent olmak için en az on-onbeş sene hocanın köleliğini yapar, üç kuruşa çalışırdın. İyice pişerdin. Şimdi politik olarak bol miktarda fakülte açıp bol keseden doçentlik dağıtıyorlar. Çoğu doçent titrini almak, maaşı artırmak için doçent olmuş. Bilgi yetersiz, gayret yok. Fetö’ye rahmet okuturlar. Çoğu ak parti yandaşı, liyakat hak getire. Ben uzmana muayene olurum. Onlara olmam.

Yeterli genç nüfusumuz var ve hala tıp fakülteleri rağbet görüyor. Talebe eksiğimiz yok. Lakin, genç kuşak rahat ve kazançlı iş arıyor. İngiltere, ABD ve Almanya gibi ülkelerde tıp fakülteleri tercih edilmiyor. Öğretim süresi uzun, zor, çalışma şartları ağır. İngiltere hekim ihtiyacını Hintli ve Pakistanlılardan ABD Çinli, Hintli ve Afrikalılardan, Almanya eski doğu bloku ülkelerinden karşılıyor. Şimdi bizim gençlere el attı. Zar zor yetiştirdiğimiz güzide insan sermayemizi onlara ikram ediyoruz.

Uzmanlık eğitimi başka dert. Kadın hastalıkları ve doğum, beyin cerrahisi, kalp damar cerrahisi, dahiliye ve çocuk hastalıkları gibi branşlara asistan bulunmuyor. İş yükü ağır, kazancı yok. Kötü uygulama (mal praktis) davaları çabası. Eskiden verilen yüksek tazminatlar sigorta şirketlerinin sigorta primini yükseltme veya sigorta etmeme nedeniyle, tazminat cezaları biraz azaldı. Ama ismi bile korkutucu. Benzer durum gelişmiş ülkelerde var. ABD’de bir hekim forumunda 30-40 sene önce tıp fakültesi birincileri dahiliye, çocuk, kalp cerrahisi veya beyin cerrahisi tercih ederken şimdi ülkemizdeki gibi plastik cerrahi, cildiye vb branşları seçtiğinden yakınılıyor. “Yarım saat uğraşıp bir hipertansiyon tedavisi yapıp elli dolar alacağıma, onbeş dakikada bir ben çıkarırım beş yüz dolar alırım” diyorlarmış.

Tıp fakültesi açmak ve kaliteyi yükseltmek zaman ve bol paraya mal olacak. Üstelik bu paranın bütçeye geri dönüşü yok ve devamlı aynı miktarda parayı harcamak gerekli. Ülkenin ekonomik koşullarına uygun çözüm bulunmalı. Özel hastanelerde tıp eğitimi pratik yetersizliği nedeniyle zayıf. Devlete ait tıp fakültelerine fazla öğrenci alınıyor. Özel sektöre harcanan para kamu hastane yapımına yönlendirilebilir. Öğretim üyelerinin özele kaçmasına engel olmak için yeterli ücret, uygun çalışma koşulları sağlanabilir. Benim gördüğüm kadarıyla özel sektöre transfer olmada temel neden para değil. Kendilerinin değerinin kıymetinin bilinmediği, idari ve yönetimsel problemler nedeniyle özele geçiyorlar. Almanya’ya giden doktorunda asıl şikayetleri bunlardı. Liyakat ve rekabeti üniversiteye getirilirse kalite artacaktır. Araştırmacı, öğretim üyesi ve bölüm başkanının işinin ehli olması şarttır. Dekan, başhekim, rektör siyasi atamayla gelebilir. Lakin öğretim üyeleri ile uyumlu çalışabilmesi gerekir. Kalifiye çalışanı işçi gibi yönetemezsin. Boğaziçi Üniversitesi’ndeki gibi inatlaşmaya gerek yok.

AKP gelir gelmez belediyelerden sahipsiz veya az miktarda bağış kadavra teminini pahalılaştırdı ve zorlaştırdı. Şimdi Bulgaristan’dan kadavra ithal ediyormuşuz. Ben öğrenciyken her sene 30-40 kadavra belediyeden hediye edilirdi. Şimdi duyduğuma göre 3-4 adet ile sınırlı imiş. Bir ölünün kadavra olabilmesi için ölümden sonra 12 saat içinde tam tahnitlenmesi gerekiyor. Kimsesiz cenazeleri ancak bir hafta bekledikten sonra tahnitlemeye izin veriliyormuş. Böylece kadavra temini mümkün olmuyor. Bağışlarda yakınların onayı isteniyormuş. Batıda cenaze masrafları çok pahalı olduğu için ya da hastane ücretini ödemede zorlanan aile yakınlarına uygunsa kadavra bağışı teklif ediliyor. Cenaze masrafı olmuyor veya hastane ücreti azalıyor. Kadavra sıkıntısı yaşanmıyor. Kadavra işinin ne kadar önemli olduğu bu meslekten olmayanın anlaması imkânsız. İkinci sorun yeterli tıbbi otopsi (adli değil) yapılmaması. Tıbbi otopsi tam tanı konulamayan hastanın gerçek ölüm nedeni, nelerin eksik yapıldığı, öğrenilmesi ve cerrahi asistanlarının eğitimi için şarttır. Bu konuda kanuni ve yönetmelik eksikliğinden ziyade sosyal nedenler, iş yükü fazlalığı vb. nedeniyle yapılmıyor.  Bunun yerine acemi asistanlar operasyon sırasında ölen hastalarda inceleme ve alıştırma yapıyorlar. (Mevzuata aykırı)

Daha birçok sorun ve çözüm önerisi sunulabilir, ilk aklıma gelenler bunlar.

2. Sağlık personelleri çok ağır şartlarda çalıştığı herkes kabul ediyor. Burada sesi en az çıkan kimsenin pek görmediği hasta bakıcı, ebe hemşire, laboratuvar teknisyeni gibi yardımcı sağlık personelini hakkının yendiğini özellikle belirtmem lazım. Hastaya direkt muhatap olan, en fazla hakaret, küfür ve saldırıya maruz kalan sağlık çalışanı bunlar. Hastanelerde en az 4-5 nöbet tutarlar evlerinden çocuklarından ayrı kalırlar. Yeterli ücret almazlar, hasta ve hasta yakınlarından hiç saygı görmezler. Çok büyük hastanelerde bile gece kreşi yoktur. Kreşler yetersiz ve pahalıdır. Yönetim tarafından ciddiye alınmazlar. Ülkemizde hekim sayısı % 50 azsa bunların sayısı % 90 azdır. Çoğu genç yaşta çalışma şartları nedeniyle meslekten emekli oluyor.

Doktorlar yoğun hasta yükü, poliklinikte üç dakikaya bir hasta randevusu, kalabalık hastane koridorları, derdini anlatamayan hastanın hakaret ve saldırılarına maruz kalırlar. İcap ve nöbet nedeniyle özel hayatları yoktur. Bir hobi edinemezler. Eğer mesleğini hakkıyla yapmak istiyorsa düzenli ve devamlı yeni gelişmelerden haberdar olmak için okuması ve kongrelere gitmesi gerekir. Türkiye şartlarında alınan ücret fena sayılmaz. Lakin ağır çalışma şartları ve yönetimin anlayışsızlığı nedeniyle ücretten de memnun değiller. Dil bilen ve yurtdışına gitme cesareti olan öncelikle daha iyi yaşam koşulları, ilaveten daha çok kazanç için ülke dışına kaçıyor. Kalifiye eleman mühendis de olsa terzi de olsa dünyanın her yerinde iyi ücret alır. Bunları yeterli ücret vermek lazım. Almanya’ya çalışmaya giden ilahiyatçı Prof. Dr. Mustafa Öztürk’ten gidiş nedenlerini ve oradaki yaşam şartlarını dinlerseniz. Para, ücretin en son neden olduğunu görürsünüz.

Bu sorunun çözümü uzun vadede hekim ve yardımcı sağlık personeli çalışan sayısını artırmak. Yeni hastaneler yapmak. Bunun için zamana ve paraya ihtiyaç var. Kısa vadede liberal sistemde arzı az olan mal ve hizmetin fiyatı artar. Talep azalır, arz ile denge kurulur. Sosyalist sistemde hizmeti belli şartları olanlara verilir. Parti üyesi, yüksek memur, acil ve özel durumlar gibi. Günümüz dünyasında çoğunlukla bu iki sistemde uygulanmıyor. Ara sistemler var. Kuzey Avrupa’da sağlık hizmeti ucuz, sosyalist siteme yakın. Buralarda sağlık hizmeti almak için sevk zinciri, basit hastalıklarda ilaçlar ve muayene ücretli, hizmet alma ücretleri acil ve kronik hastalık hariç ek ücret alınıyor. Katarakt, safra taşı gibi acil olmayan ameliyatlar için bir iki sene beklenebiliyor. Hizmet çok büyük ölçüde kamu tarafından sağlanıyor. Özel sektör payı az. Mal praktis uygulamasında doktor kusurlu olsun olmasın hastaya yargı ve uzlaştırıcının kararına göre fondan ödeme yapılıyor (Not: Ceza davaları mal praktis uygulamasından sayılmaz). Diğer uç örnek ABD, sağlık hizmetleri çok pahalı, devlet sigorta pirimi ödemediysen temel sağlık hizmetleri ve acil durumlar hariç sağlık hizmeti sunmuyor. Bu hastalara üçüncü parti denilen vakıf ve dernekler yardımcı olmaya çalışıyor. Bunlar bizim vakıflar gibi çalışmaz, çok büyük bağışçıları ve gönüllü birçok çalışanı vardır. Burada doktora gitmek içim beş kere düşünmek gerekir. Sigortan olsa bile yüklü fatura çıkabilir. Çoğu gelişmiş ülkede diş hekimliği koruyucu hizmetle dışında ücretli ve pahalıdır. Psikiyatri muayene ve psikoterapi çoğunlukla ücretlidir. Bu ülkelerde kişi başına düşen hekim sayısı bizden iki-üç misli, yardımcı personel sayısı beş-on misli, milli gelir üç- beş misli fazladır. Bu örnekleri bizim sağlık sistemimizin ne kadar çarpık olduğunu göstermek için verdim.

Ülkemizde kamu sağlık hizmetini ücretsiz ve sınırsız veriyor. Katılım payı yok denecek kadar az, sigorta pirimi düşük (maaşa göre yüksek), sigortasız çalışan sayısı fazla, sigortalı olanlar da prim ödemiyor. İki üç senede prim affı ve yapılandırma çıkıyor. Prim ödemeyenler de her türlü sağlık hizmetinden yararlanıyor. Lüks arabaya binen üzerinde mal ve gelir görülmeyen, fakat bedava sağlık hizmeti alan kesim var. Özel sektör çoğu kâr amaçlı yabancı şirketlerin elinde (ABD’de bile kâr amacı gütmeyen vakıfların hakimiyeti var ve bunlar ciddi miktarda bağış alırlar. Bir Türk iş adamı Harvard Üniversitesine yüz milyon dolar, bir diğeri bir onkoloji merkezine elli-yüz milyon dolar bağış yapmıştı), özel hastanelerin çoğu az ya da çok yolsuzluk ile fazla SGK ve özel sigorta ödemesi, hastadan fazla katkı payı alıyorlar. Gereksiz ameliyat ve tahlil yapılıyor. Bir ilimizin 120.000 nüfuslu ilçesinde özel klinik ve hastaneler ayda 150.000 muayene yapmışlar. Duyduğuma göre yüksek yerden işi bağlayıp faturanın %50 ödemesini bir komisyon karşılığı alma konusunda anlaşmışlar. Bu batı illerinde dozu biraz az, doğu illerinde daha çok gözleniyor.

Hataları düzeltilince sorunlarda çözülecektir.

3. Ülkemizde yüzbinlerce yardımcı sağlık personeli atanmayı bekliyor. Bütçe dengesini gözeterek bunların ataması ve hizmet içi eğitimi yapılabilir. Zülfü yâre dokunmamak için söylemiyorum ama bazı kurumların personel sayısı gereğinden fazla bunun yerine sağlık personeli istihdam edilebilir. Ayrıca uzun vadede uzmanlaşmış, kabiliyetli hemşire ve ebe yetiştirmemiz lazım.
4. Hastane yöneticilerinin üzerinde uzlaştığı konu hastane ne kadar büyürse yönetimin zorlaştığı, hastaya verilen hizmetin maliyetinin arttığıdır. Bu nedenle tüm dünyada sağlık ocağı/aile hekimi, ilçe/ mahalle hastanesi veya ana çocuk sağlığı merkezleri gibi tıp merkezleri, il veya metropolde ilçe hastaneleri ve en son eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite klinikleri olarak sevk zinciri sitemi kurulmuştur. Bu sistemi bir piramit telakki edersek piramidin en tepesi üniversite, tabanı aile hekimliğidir. Türkiye’de sistem dik dörtgen şeklindedir. Önceliği aile hekimliği ve ilçe hastanelerine vermek gerekli. Sevk zinciri bir an önce tesis edilmeli. Sevksiz başvurularda ciddi ücretler alınmalı, sevkli başvurular bile bedava olmamalı, tahlil ve ilaçlardan acil durumlar ve kronik hastalıklar hariç mutlaka katılım payı alınmalı. Sağlık hizmetlerinde sınır yoktur. Bazısı hekime gitmeye çekinir veya kendine hastalık konduramazken, bazısı devamlı başında acil servis ve doktor bulunmasını ister. Herkese doktor veya her ilacı bulamayacağımıza göre hizmete ulaşım için sınırlar, kurallar konulması mutlaka gereklidir. Popülist politikacılar tarafından şımartılmış halkımız hastane, sağlık personeli ve doktoru kendi özel hizmetkarı görüyor. Öncelikle bu anlayışın bunu yaratanlar tarafından yok edilmesi gerekli. Halkımız devlet mal ve hizmetini sınırsız ve karşılıksız olduğunu sanıyor. Dolayısıyla ne kadar çok alırsam kendi menfaatime diye düşünüyor. Halktan başlayıp kamu idarecisi ve politikacılara kadar “Devlet malı deniz” anlayışı hâkim. Vergi ve sigorta pirimi bilinci yerleşmesi şart.

Yap işlet devret projeleri, dünyada hiç örneği olmayan hazine garantisi ve şehir hastaneleri gibi hasta garantisi ile yerli yabancı ortaklı şirketlere ihale edildi. Bu bizim çocukların bile ödeyeceği düyun-u umumiye borcu gibi. Hem önceliğimiz değil hem de gösteriş ve oy için yapılmış, geleceğimiz ipotek altına alan projeler. Nereye baksan ahmakça!

5. Sağlık hizmetleri pahalı ve bütçeye çok yük getiren kalemdir. Örneğin yanlış hatırlamıyorsam her gün haberlere çıkan SMA hastaları için ilaç şirketi ile özel anlaşma yapıldı, iki bin civarındaki hasta için hasta başına bir iki milyon ödeme yapılıyor. Bütçeye yük olmadan öncelik sırasına göre hizmet sunumu planlaması gerekli.
6. Türkiye ilaç sanayi eskisine göre iyi durumda lakin beş milyar dolar ilaç iki milyar dolar civarında tıbbi cihaz ithalatımız var. Hükümetin yerli sanayi güçlendirme konusundaki gayretlerini takdir ediyorum. Yerli ilacın ne kadar önemli olduğu COVİD pandemisi bize öğretti. Aşı ve ilaç bulmak paran bile olsa imkânsızdı. Çin aşısı ülkemize geç geldi. Alman aşısını bir yıl vermediler. Her şeyi küreselleşen dünyada üretmek pahalı ve gereksiz. Bu konuda karşılıklı çıkar birliği ve bağımlılıkla iş birliği projeleri üretilmeli. Bunun için iyi bir ilaç sanayi ve bilim merkezlerine ihtiyacımız var. “Bak bende de bu var” denebilmeli. Bu süreç minimum yirmi otuz sene, milli politika şart!
7. Sağlıkta israfı anlatmıştım. Bunun kök sebepleri performansa dayalı ücretlendirme, özel sektörün denetimsiz olması, gizli reklamlar yapması, katılım payı alınmaması veya azlığı. Performans dayalı döner sermaye dağıtımı son derece çarpık, hekimleri gereksiz tahlil ve ameliyata teşvik ediyor. Basit işlemler çok puan verilirken, bazı özellikli işlemlerin puanı az. Emek ve risk oranı ile uyumsuz. Bu da organ nakli gibi özellikli işlemler yapan doktorları özel sektöre yöneltiyor. Benim önerim hastanelerde hekimlerin ve personelin sözleşmeli çalışması her sene hasta memnuniyeti, hastanenin ihtiyacı, hizmet kalitesi gibi değerlendirmelerle ücretin belirlenmesi. Örneğin ana yol üzerinde bol miktarda trafik kazası gelen veya terör bölgesindeki hastaneye hastası az olsa bile travma cerrahisi uzmanlarına (beyin sinir cerrahı, ortopedist, genel cerrah vb) yeterli ücret verilmeli. Tercih edilmeyen bölgelerde hekimlere daha fazla ücret verilebilir. Az sevk yapan, komplikasyonu az, sağlık hizmetini daha az maliyetle sunan doktor daha iyi ücret almalı. “Bizde bu iş torpille olur” denebilir, lakin şimdi torpil yok mu, çok mu adil ücretlendirme var? Bizim de meslek örgütleri ve sendikalar ile ergenlikten kurtulmamız lazım!
8. Sevk zinciri konusunda yukarıda bahsettim. Bu konu çok acil.
9. Özel sektörün ve özellikle yabancı şirketlerin hizmetteki payı mutlaka azaltılmalı, sıkı denetimler uygulanmalı.
10. Sağlık sistemi ülkemizin ekonomik şartlarına, halkımızın çıkarlarına uygun, maliyet etkin yeniden yapılandırılmalı. Bu konuda muhalefet, meslek örgütleri, sendikalar ve hükümet uzlaşma ile milli politika uygulanmalı. Bunca yıllık sağlık çalışanı olarak ülkelerin sağlık sanayi ve sektörünü savunma sektörü gibi gördüklerini, en liberal ABD’nin bile pek bu konuda liberal olmadığını söyleyebilirim.

Sorunlar çok, çözüm zaman istiyor. Çözümler ülkemizdeki diğer sektörlerin sorunlarından farklı değil. Önce sorun yaratan kafayı değiştirmek gerekli!